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Enjeux de la négligence dans le traitement de la douleur chez les personnes âgées 

par Louis Plamondon, juriste et sociologue, directeur des certificats "Violence et société" et "Intervention dans les groupes et les organisations", Faculté de l’éducation permanente, Université de Montréal.

PLAN DU TEXTE :

 

Violence et personnes âgées

Depuis le début des années 1980, la question de la violence sociale à l’endroit des personnes âgées dans les sociétés occidentales a fait l’objet de nombreuses études. Une recension de la littérature [1] réalisée en 1996 a répertorié pas moins de 200 références, surtout américaines et canadiennes. La plupart de ces études ont été menées dans le prolongement des préoccupations des gouvernements concernant l’évaluation et la prévention de la violence familiale.

Aux États-Unis, Pillemer et Finkelhor (1988) [2] avec une méthodologie reconnue et un échantillonnage de 2,000 répondants de la population de Boston ont établi une prévalence de 3,2%. Au Canada, une recherche par sondage téléphonique constitué d’un échantillon représentatif de la population des plus de 65 ans (Podnieks et Pillemer, 1990) [3] établit que 4% des Canadiens auraient été victimes de violence après avoir atteint l’âge de 65 ans. Notons que cette enquête ne porte que sur la violence dans la communauté.

En Europe, c’est en France qu’a été produite la première étude permettant de mesurer la prévalence du phénomène. Elle a été menée par le Laboratoire d’Évaluation Médicale de l’Université de Lille 2 (Durocher et all, 1997) [4] [5] et leurs conclusions rejoignent les constats américain et canadien avec une prévalence de 5%, à la suite de l’étude de 2,926 dossiers médicaux de personnes de plus de 65 ans prises en charge par des établissements médico-sociaux. La valeur de cette étude repose sur le fait qu’elle est fondée sur des constats d’abus.

Si les pourcentages n’apparaissent pas dramatiques au premier abord, les nombres absolus donnent au phénomène sa vraie réalité. En France, pas moins de 600,000 personnes âgées seraient maltraitées. En Suisse, près de 90,000 personnes.

Toutes les études mettent en évidence le fait que les caractéristiques des victimes dans la communauté sont les suivantes: une grande vulnérabilité physique et psychologique, une dépendance importante aux soins de base (alimentation et hygiène), une mobilité très restreinte avec la présence d’un handicap physique ou d’un déficit cognitif qui accentuent la dépendance, donc la vulnérabilité. Dans la communauté, l’abus matériel ou financier est le type d’abus le plus fréquent, présent dans 50% des cas. L’abus psychologique compte pour 30% des cas en communauté (Podnieks et Pillemer, 1990), mais l’étude de Lille (Durocher et all, 1997) met en évidence que, tout milieu d’habitat confondu, la violence psychologique (exclusion affective, humiliation et chantages, agression verbales, etc.) atteint un niveau de prévalence de 80% des cas, l’abus financier 58% de cas et l’abus physique (coups, cicatrices, sévices sexuels, abus de médicaments, etc.) atteint un score de 26% des dossiers. La négligence dans les soins de base, portant surtout sur des lacunes au plan de l’hygiène et les insuffisances alimentaires, était présente dans 36% des cas.

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Définitions de la violence

La violence consiste à utiliser ou promouvoir la force ou la contrainte ou encore à empêcher la jouissance de droits fondamentaux. Elle peut être physique, psychologique, matérielle ou sexuelle. Elle est le fait d’un individu, d’un groupe, d’une institution ou d’une collectivité et elle entraîne une responsabilité sociale, personnelle et morale, même en l’absence de sanctions sociales [6] .

Dans la continuité de cette définition, nous sommes incités à proposer l’examen de la question du non-traitement de la douleur sous l’angle de la violence sociale et de ses impacts traumatiques. Nous avons en effet remarqué combien le traitement de la douleur s’inscrit dans un contexte de pouvoir d’un professionnel et d’une institution. De plus, nous voulons mettre en évidence l’atteinte à l’intégrité que constitue le non-traitement de la douleur qui met en jeu la responsabilité professionnelle et morale des soignants et des décideurs sociaux qui interviennent ou réglementent les interventions auprès des personnes âgées atteintes de douleur.

La notion "d’abus" [7] se définit comme un acte souvent commis ou omis par un tiers avec lequel s’était instaurée une relation de confiance avec la personne souffrante causant à cette dernière une blessure ou un tort. Dans ce sens, le refus de prendre en charge la douleur d’un patient qui se plaint constitue un abus. Car le fait d’infliger délibérément une douleur physique, une blessure ou de négliger ou refuser des soins de première nécessité est un "abus physique". Refuser de traiter la douleur aiguë ou chronique devient donc un abus physique.

Le fait de provoquer la peur, de menacer d’isolement, d’agresser verbalement, d’intimider, d’infantiliser constitue un "abus psychologique". Menacer la personne "en douleur" de l’abandonner, de la priver de médicaments ou de la transférer d’unité ou de service sous prétexte de ses trop nombreuses plaintes ou requêtes de soins, constituent autant d’agressions et de sources d’angoisse. Enfin, la "négligence" se reconnaît dans le manque, volontaire ou non, d’un soignant à répondre aux besoins d’une personne dépendante, compromettant ainsi sa santé ou sa sécurité. Nous savons que la douleur fait suite à une victimisation primaire [8] laquelle laisse la personne dans un état de vulnérabilité que cette douleur ne fait qu’aggraver. Son niveau de détresse déjà élevé est ainsi accru par le comportement des professionnels et des systèmes soignants [9] .

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Présence de la douleur dans la population des personnes âgées

La douleur représenterait 38% des symptômes déclarés dans la population âgée de 65 ans et plus [10] . Elle s’établirait à 25% de la population âgée vivant à domicile et à 70% des aînés vivant en institution. Quatre-vingt-cinq pour-cent (85%) [11] des personnes âgées souffrent de diverses affections douloureuses consécutives à l’âge, mais aussi aux effets cumulés des atteintes chroniques consécutives à des traumatismes, atteintes spécifiques ou chirurgies [12] . Cependant différents facteurs viennent influencer la perception et l’expression de la douleur: le vieillissement cutané et nerveux, la présence d’atteintes physiologiques, la consommation de médicaments, l’appartenance culturelle et les croyances de la personne âgée à l’égard de la douleur [13] . De plus, il existerait un lien étroit entre la reconnaissance de la douleur et son soulagement dans la mesure où le comportement des professionnels et leurs attitudes thérapeutiques ne sont pas orientées vers le devoir de soulager la douleur [14] .

Il y a donc là de nombreux motifs professionnels et des conditions sociales évidentes pour interroger les conduites de non-traitement de la douleur en tant que négligence qui contribue spécifiquement à une victimisation particulière, généralement déniée, des personnes âgées.

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Doublement victimes [15] !

La question du traumatisme a été examinée dans la littérature médicale dans le cadre des études portant sur le syndrome du stress post- traumatique. Les affections liées à l’incident traumatique sont largement décrites depuis la Deuxième guerre mondiale [16] ; les plus courantes étant le découragement, la lassitude, l’hypersensibilité, les troubles du sommeil et le tremblement [17] . Le DSM III-R (1987) [18] mettra en évidence les symptômes permettant d’identifier un état de stress post- traumatique. De plus, on reconnaît aujourd’hui que l’hospitalisation [19] peut être l’événement déclencheur de la maladie.

Il ne fait pas de doute que les douleurs sont toujours des agents stresseurs secondaires à l’accident, l’agression ou à la chirurgie, la maladie ou à certains syndromes du vieillissement. Cependant elles sont identifiées en tant que "blessures secondaires" [20] lorsqu’elles résultent du manque de soutien auquel la victime s’attend de ses proches ainsi que des centres de services médicaux et sociaux. L’expérience de la douleur apparaît ici comme une séquelle de l’incident traumatique. Elle peut en aggraver les impacts ou précipiter l’apparition du syndrome de stress post-traumatique [21] .

Nous posons dès lors la question suivante : la douleur non soulagée, malgré l’état reconnu du patient et les plaintes manifestes qu’il exprime, constitue-t-elle un traumatisme en soi, au-delà de l’événement ou l’état qui en est la cause première ? Nous proposons alors d’examiner si ce non-traitement de la douleur constitue non pas une blessure secondaire mais bien une deuxième blessure, s’ajoutant au traumatisme initial.

Si ce dernier n’induit pas toujours un état de syndrome de stress post-traumatique, nous verrons que le non-traitement de la douleur aiguë ou chronique, alors que nous disposons des moyens pour la soulager, constitue une expérience humaine extrêmement humiliante, faite de dénégation, de rejet, de menace et d’intimidation. Nous allons montrer qu’elle a souvent les caractéristiques d’un abus de pouvoir, d’autorité ou les traits de la négligence grave. Nous allons voir les blessures profondes que la douleur déniée entraîne chez les victimes et combien ces meurtrissures engendrent les éléments du syndrome de stress post-traumatique. Au même titre que d’autres agressions, elles constituent une atteinte à l’intégrité de la personne. En cela, le non-soulagement de la douleur constatée ou exprimée constituerait un abus physique et une négligence professionnelle grave.

Il est établi que le non-traitement de la douleur est une pratique sociale dominante dans les conduites médicales et hospitalières [22] . Ce non-traitement met en évidence les caractéristiques fondamentales du syndrome post-traumatique : nous devons considérer qu’un agent stresseur induira un risque élevé pour les sujets; ainsi la situation de douleur non-traitée, par négligence ou refus, considérée psychologiquement, est manifestement très pénible pour quiconque en fait l’expérience. Elle est perçue comme dépassant les limites de ce qui est conçu comme une expérience humaine normale. Mais sa réalité et sa demande de traitement sont déniées par le système médical [23] .

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Séquences de la victimisation par la douleur

La douleur est d’abord une expérience subjective, donc intime et personnelle, mais son soulagement impose une reconnaissance par l’autre, une écoute aidante, un soutien compétent de l’environnement. Le soulagement de la douleur est un acte de compassion et même, de reconnaissance de l’altérité. À la personne qui a mal, à celle que la douleur pousse vers une détresse parfois très profonde, à celle qui fait par la douleur l’expérience d’une solitude terrifiante et de la crainte d’être abandonnée, nous affirmons que leur soulagement est une manifestation de notre humanité, que notre devoir social est d’être ensemble contre leur douleur.

Le soulagement de la douleur n’est pas seulement une responsabilité du témoin de la douleur d’autrui. Il est aussi un acte social, un acte profondément moral, un message éthique de la part du système soignant : celui de la solidarité humaine, celui du refus de la violence que constitue l’acceptation d’une douleur qui pourrait être soulagée. La négligence à la traiter constitue littéralement une maltraitance puisqu’elle engage un processus traumatique que nous décrirons en tant que phénomène de victimisation. Pour nous, ce devoir est généralement négligé par de nombreuses institutions qui sont interpellées par les appels des victimes de la douleur. Nous pointons bien sûr au premier chef les médecins, puis les hôpitaux, les centres d’accueil et de soins, ainsi que les cliniques médicales mais aussi les sociétés d’assurances (publiques et privées) d’accidents automobile et du travail (responsables de soutenir financièrement les victimes dans leur recherche de soulagement) ainsi que les unités médicales dans la fonction d’encadrement et de supervision des soins à domicile.

À notre sens, le sens de la douleur ne doit se trouver que dans la compassion à la soulager.

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Le non-traitement de la douleur : une expérience traumatique

Martyne-Isabel Forest [24] , citant Roy Porter, met en évidence que la douleur est historiquement en Occident "un mal en soi en même temps qu’ultime instrument du bien" puisqu’elle sert à sanctionner le droit, à punir socialement. Les châtiments corporels en éducation et droit criminel constituaient encore récemment des pratiques valorisées. En cela, infliger ou non la douleur serait une source de "pouvoir", un pouvoir au service de la société, "de la justice". De même, soulager ou non la douleur, c’est-à-dire habiliter une personne à ignorer ou non la douleur d’autrui est à percevoir comme un pouvoir, une Faculté propre, une autorité. Et cette Faculté est réservée à des personnes qualifiées, autorisées selon certaines normes et codes, à prendre la décision et les moyens pour soulager la douleur. Éventuellement sous l’autorité du droit et de la loi, cette Faculté pourra se transformer en devoir ou en obligation.

La résistance "systémique" au soulagement à la douleur dans les organisations médicales trouve pour plusieurs son origine dans ce qu’il serait convenu d’appeler des "mythes" : le mythe que la douleur est utile médicalement, formatrice psychiquement ou spirituellement profitable; le mythe que l’enfant y est moins sensible, que la personne âgée est plus tolérante; le mythe que les médicaments opioïdes créent des dépendances, que la morphine est une drogue qui ne doit être administrée qu’en fin de vie, etc. Ces mythes ne sont rien de plus que des croyances, partagées socialement, vivaces à travers les pratiques quotidiennes des soignants professionnels et familiaux et même chez les victimes.

En effet, ces mythes sont devenus des fabulations suite aux recherches médicales et pharmacologiques. Pour l’observateur au fait des connaissances médicales des dix dernières années, ces mythes sont maintenant des révélateurs d’ignorance. En effet, les données scientifiques disponibles aujourd’hui et l’expérience des soignants qui ont pris en charge le traitement de la douleur contredisent chacun de ces mythes. Alors pourquoi une telle ignorance productrice de maltraitance perdure-t-elle ? Pourquoi ces mythes démasqués, devenus aujourd’hui de véritables sornettes, dominent-ils encore les pratiques médicales et soignantes? Pourquoi la rationalité scientifique et l’humanisme ne trouvent-ils pas l’accueil qu’ils méritent, tout naturellement, oserions-nous dire?

Répétons-le : nous estimons qu’au-delà du signal d’alarme, la douleur est inutile, et n’a donc pas de sens en soi. Alors que nous disposons des moyens pour la soulager, c’est sa dénégation et le refus de la traiter qui est révélateur de sens, le signe d’une tolérance face à la souffrance d’autrui que nous sommes de plus en plus nombreux à dénoncer en tant que négligence et violence, productrice de traumatisme profond.

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Le non-traitement de la douleur en tant que violence sociale

Et si le refus de reconnaître et de traiter la douleur n’était autre qu’une forme larvée de violence interpersonnelle ou institutionnelle ?

Pourquoi qualifions-nous de "naturelle" la douleur des corps vieillis et usés par une vie de travail souvent pénible ? Quel sens donnons-nous à ce nouveau décret de vivre à domicile la douleur post-hospitalière, dans un environnement familial parfois vulnérable et souvent démuni face à la maladie et à la souffrance?

Être victime de la douleur, c’est d’abord subir une atteinte physique suite à une maladie, un accident, une chirurgie, un crime, une faute ou une négligence, mais c’est aussi subir les conséquences de "cette atteinte", avec les pertes économiques, psychologiques, familiales et sociales qui peuvent en découler. Autant dire que ces événements peuvent être à l’origine d’une détresse, d’un traumatisme profond dans la mesure où ils pourraient compromettre gravement la possibilité de satisfaire les besoins fondamentaux de la personne [25] . Ainsi ils seront souvent à l’origine du syndrome de stress post-traumatique. Mais c’est aussi être victime de la douleur découlant de "cette atteinte"; ou encore victime du non-traitement de cette douleur par les systèmes technocratiques et médicaux dominés par ces mythes ou fabulations !

Le cas des accidentés du travail est typique. Me Anne-Marie Bertrand [26] a montré combien le poids des formes juridiques vient peser très lourdement sur le processus clinique de la prise en charge de la douleur, son évaluation et son traitement. Les victimes se trouvent alors prises en otage par des règles qu’elles ne maîtrisent pas, devant lesquelles les médecins sont hostiles ou impuissants à bien représenter les besoins de leurs patients. Et les victimes pâtissent sans que leur expérience corporelle ni leur réclamation légitime ne soient prises en charge.

Ainsi le non-traitement de la douleur inscrit une ouverture du cycle de la violence sociale à l’encontre de la personne atteinte par un événement tragique ou une maladie grave. C’est alors qu’il nous faut vérifier si les éléments qui définissent la violence et les abus s’appliquent aux conduites des praticiens dans le non-traitement de la douleur.

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Les effets du non-traitement de la douleur : quelles victimes ?

Un problème majeur qui explique en partie la négligence dans le non-traitement de la douleur est le fait que ce non-agir ne provoque pas de crise dans le système, malgré les conséquences négatives que cela entraîne pour les patients et aussi pour le système lui-même. Celui-ci n’est pas confronté immédiatement et à court terme aux conséquences de son non-agir. On ne trouve pas d’effets négatifs observables, pas plus que de résultats quantifiables de façon probante. Cette abstention n’est pas sanctionnée légalement et ne fait pas non plus l’objet de pressions sociales. En somme, il n’y a pas de victimes reconnues et partant, pas de problèmes.

Du point de vue stratégique, pour conduire un changement social dans les pratiques médicales, il faudrait que soient reconnus le nouveau droit au traitement de la douleur et la faute parallèle (la négligence, le refus, l’incompétence professionnelle). De là découlerait l’obligation ou la naissance d’une nouvelle règle imposant le changement des pratiques comme résolution d’un état de crise.

Non seulement les impacts nous sont-ils cachés, mais le silence des victimes, comme dans bien d’autres contextes de violence sociale (les abus envers les enfants et les personnes âgées par exemple) empêche la véritable émergence d’une prise en charge sociale de cette "nouvelle" victimisation. Mais là comme ailleurs, pourquoi le silence des victimes de la douleur ? En s’inspirant d’un mode d’analyse en gérontologie [27] , nous pouvons proposer un ensemble de réponses à cette conduite des personnes victimes de douleurs chroniques.

Il faut noter que, parallèlement au cas des personnes âgées, les victimes ont des capacités réduites, elles sont vulnérables, psychologiquement épuisées, et parfois en situation de détresse. Cette vulnérabilité explique en grande partie leur perception de leur propre réalité ainsi que leur attitude face à la défense ou face à la revendication de leurs droits.

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Pourquoi le silence des victimes ?

Les victimes craignent de subir des représailles, d’être abandonnées, de se retrouver seules, de causer un scandale autour d’elles, d’être à l’origine d’un conflit dans la famille, et enfin, de perdre des relations significatives, comme le support soignant professionnel ou naturel.

Si l’on considère les perceptions de ces mêmes victimes, elles ne se rendent pas compte de la gravité de leur situation, elles excusent ou justifient les comportements abusifs ou négligents, elles ignorent les possibilités d’aide et de recours, elles se sentent coupables à cause de leur état de dépendance et des soins qu’elles requièrent, elles éprouvent une diminution de la confiance en soi causée par la situation, se sentent impuissantes et elles pensent pouvoir régler seules leurs problèmes.

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Toutes les victimes d’un traumatisme n’ont pas des droits de victimes !

Comment reconnaître et faire reconnaître comme victimes d’agression les patients non traités ? Comment montrer les impacts de façon assez probante pour que le lien causal soit relativement incontournable ? D’un point de vue systémique, comment rendre visible ce traumatisme bien réel, qui est difficilement reconnu par les intervenants cliniques et, à la limite, par les victimes elles-mêmes, puisque encore vécu privément, tel un destin personnel ?

Il y a là un passage obligé pour une réflexion sur l’organisation des soins en milieu clinique concernant le non-traitement de la douleur en tant que traumatisme. Tant que la faute "par omission" ne sera pas reconnue de façon plus socialement probante, il n’y aura pas reconnaissance judiciaire d’un droit, ni imposition d’une contrainte sociale. Cela force à mieux cerner les conditions d’apparition du droit des patients et de leurs recours face à une situation de non-traitement. Quelles étapes doit-on anticiper pour favoriser l’émergence d’un consensus sur cette situation de victimisation systémique et donc l’émergence d’un consensus sur leurs droits ? Une chose est certain : l’histoire du droit nous montre qu’un droit nouveau est d’abord l’objet d’une revendication par des individus puissants ou des groupes influents, concernés directement.

Cet état de crise "cachée" oblige à mieux reconnaître les conséquences qu’entraîne le non-soulagement de la douleur chez les patients, mais il ouvre aussi la réflexion sur les effets organisationnels de cette victimisation systémique.

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Conclusion

Il y aurait donc lieu de mettre en évidence les avantages d’un meilleur traitement de la douleur, du point de vue d’une allocation efficace des ressources cliniques et psychosociales. Dans cette perspective, l’intérêt des patients à un meilleur traitement rejoint l’intérêt des institutions à des services plus performants, plus soucieux d’un équilibre optimal entre la qualité des soins et l’impact réel des pratiques dans les services de santé.

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Notes


[1] Diane MARTEL, La violence envers les gens âgés, recension des écrits. Direction de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre, 1996.

[2] Pillemer K.,Finkeelhor, D. (1988) The Prevalence of Elder Abuse: A ramdon sample survey. The Gerontologist, 28, 1, 51-57.

[3] Podnieks E., et Pillemer K., Une enquête nationale sur les mauvais traitements des personnes âgées. Institut polytechnique Ryerson, Toronto, Canada, 1990.

[4] Dr A. M. Durocher - Ch. di Pompeo - H. Hubert - Dr F. Puisieux - Pr Ph. Dewailly - Pr A. Durocher: Maltraitance des personnes âgées, (Département du Nord de France) 1997.

[5] Dr A. M. Durocher - Ch. di Pompeo - H. HubertDr F. Puisieux - Pr Ph. Dewailly - Pr A. Durocher. Congrès international francophone de gérontologie, Genève, Avril 1998, Maltraitance des personnes âgées.

[6] Louis M. Tremblay, Pierre Carrière, Rita Therrien, Document de recréation du programme "Violence et Société", Faculté de l’éducation permanente, Conseil de Faculté, Université de Montréal, 1994.

[7] Rapport du Comité sur les abus exercés à l’endroit des personnes âgées, "Vieillir en toute liberté", ministère de la Santé et des Services sociaux, Gouvernement du Québec, 1989; sous la direction de Jean Carette et Louis Plamondon, Vieillir sans violence, Presses de l’Université du Québec, Québec, 1990; Diane Martel, La violence envers les aînés, Direction de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre, 1996.

[8] Frema Engel, Le stress post-traumatique et les victimes d’actes criminels.

[9] E. Podniek et K. Pillemer, Enquête nationale sur Le mauvais traitement des personnes âgées au Canada, Institut polytechnique Ryerson, Toronto, Ontario, 1990.

[10] Lauzon, Sylvie, Evelyn Adam, La personne âgée et ses besoins, Seri Arslan, Paris, 1997.

[11] Ferrell B. R. et Ferrell B., Pain in the elderly, dans J. H. Watt-Watson, et M.J. Donavan, ( dir.) Pain management: Nursing Perspective, St-Louis, Mosby, 1992.

[12] Laurent B., Nayme P., Richard A., Douleur et vieillissement, La revue de gériatrie, oncologie et gériatrie, tome 22, no:6, juin 1997

[13] Lauzon, Sylvie, Evelyn Adam, La personne âgée et ses besoins, Seri Arslan, Paris 1997

[14] Rapin C-H, Maniement des antalgiques chez la personne âgée, La revue de gériatrie, oncologie et gériatrie, tome 22, no:6, juin 1997.

[15] Victime: n.f., (1496) emprunt du lat. victima. Créature vivante offerte en sacrifice aux dieux; (1617) personne qui subit la haine, les tourments, les injustices de quelqu’un; par extension: personne qui souffre, pâtit des agissements d’autrui, de choses, ou d’événements néfastes. Dictionnaire alphabétique et analogique de la langue française, Paul Robert, Paris, 1964.

[16] A. Kardiner et H. Spiegel, War Stress and Neurotic Illness. New York, Paul B. Hoeber, 1947; M.R. Trimble, Post-Traumatic Stress Disorder: History of a Concept, dans C.R. Figley, Trauma and its Wake, vol. I, The Study and Treatment of Post-Traumatic Disorder, New York, Brunner/Mazel, 1985.

[17] Frema Engel, Le stress post-traumatique et les victimes d’actes criminels, Étude de la documentation, Montréal, 1993, révisée en 1994.

[18] Le premier DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) à reconnaître le syndrome de stress post-traumatique.

[19] K.C. Peterson, M.F. Prout, R. Schwarz, Post-Traumatic Stress Disorder, A Clinician’s Guide, Plenum Press, New York and London, 1990.

[20] M. Symonds, "Victims of Violence: Employers Can Help", EAP Digest, vol. 7, no 5, 1987; S. Neiderbach, Invisible Wounds - Crime Victims Speak, The Haworth Press, New York, 1986.

[21] Frema Engel, Le stress post-traumatique et les victimes d’actes criminels.

[22] Martyne-Isabel Forest, "Le mythe de l’objectivité d’un jugement sur la douleur : le droit et la clinique nez à nez ?", Frontières, La souffrance en question, vol. 8, no 2, automne 1995, p. 24-31.

[23] Frema ENGEL, Le stress post-traumatique et les victimes d’actes criminels.

[24] Martyne-Isabel Forest, "Le mythe de l’objectivité d’un jugement sur la douleur : le droit et la clinique nez à nez ?".

[25] Jocelyn Mercier, Une intervention psychodynamique, Édition Nouvelle, décembre 1996.

[26] Anne-Marie Bertrand, conférence "Ensemble contre la douleur", Faculté de l’éducation permanente, Université de Montréal, 1997.

[27] Louis Plamondon et Charles-Henri Rapin, Le dépistage des abus à l’endroit des personnes âgées, Certificat d’éthique clinique, Université de Genève, Suisse, 1997.

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