| 1. |
Centre médico-social de |
|
_______________________________
|
| 2. |
Nom du (de la) responsable de centre |
|
_______________________________
|
| 3. |
Nom du (de la) référent(e)
de situation |
|
______________________________
|
| 4. |
Date du colloque multidisciplinaire de validation |
|
______________________________
|
| 5. |
Fiche de validation :
la fiche de validation de l’équipe doit obligatoirement être
annexée au présent document, sans que soit possible
l’identification de la victime
|
| 6. |
Description explicite des types d’abus identifiés
dans la situation
|
| 7. |
Description des comportements abusifs et des
impacts sur la santé et la sécurité de la victime: présentation
précise des actes, paroles, mesures ou négligences dont les
intervenants ont été témoins ou sont informés
|
| 8. |
Description des mesures de remédiation ou de
protection prises par l’équipe ou d’autres intervenants et évaluation
de leurs impacts
|
| 9. |
Précision
du niveau de danger encouru à terme dans la situation et présentation
de la position de l’équipe
|
| 10. |
Présentation
claire de la question, de l’expertise ou de la requête
soumise au Groupe de référence
|
Rappel : Le (la) référent(e)
de situation participe aux délibérations du Groupe de référence,
dont les conclusions sont transmises au (à la) référent(e) de
situation et à la Direction de l’établissement.
