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Regard clinique sur la personne âgée atteinte de démence

La personne âgée : son accompagnement médical et psychologique et la question de la démence

Professeur Louis Ploton
Université de Lyon 2

Synthèse de :
PLOTON, Louis. La personne âgée : son accompagnement médical et psychologique et la question de la démence. Lyon, Chronique Sociale, 1990, 244 p.

  1. Introduction
  2. Enjeux de la gériatrie et de la psychogériatrie
    1. 2.1 De la souffrance des soignants
    2. 2.2 De l’angoisse des personnes âgées et de leur vie en établissement
    3. 2.3 Des alternatives au système dit du "long séjour gériatrique"
    4. 2.4 D’un exemple de redéploiement hospitalier
    5. 2.5 La question générale du maintien à domicile psychogériatrique
  3. La prise en charge relationnelle des personnes âgées dépendantes
    1. 3.1 Les bases mêmes du soin psychogériatrique
    2. 3.2 La question de la communication avec les patients réputés déments séniles
    3. 3.3 Les stratégies générales d’autonomisation
    4. 3.4 La prise en charge des troubles du comportement
    5. 3.5 La psychothérapie dans la prise en charge des pathologies dites déficitaires
  4. Étude critique du concept de démence sénile
    1. 4.1 La présentation déficitaire 
    2. 4.2 La démence sénile : diagnostic réactionnel ? Présentation réactionnelle?
    3. 4.3 L’évolution des conceptions concernant l’étude des démences séniles
    4. 4.4 L’articulation envisageable entre : affectivité, déficit et lésions cérébrales
    5. 4.5 Dépression, perte de mémoire et compromis démentiel
  5. Conclusion

1. Introduction

Vivre longtemps est un souhait universel, mais vieillir fait peur, peur parce qu’à l’idée de vieillissement s’attache l’idée d’invalidité et, notamment celle d’invalidité psychique.

La prise en charge médicale et psychologique (mais aussi sociale) des personnes âgées n’a pas de raison d’être différente de celle de tout un chacun, si ce n’est qu’il est indispensable de prendre en compte, en regard des handicaps physiques et de la polypathologie organique dont la fréquence croît avec l’âge. Leur éventuelle vulnérabilité psychique, c’est-à-dire essentiellement le risque de dépression et de glissement, le risque confusionnel et les problèmes de dépendance psychoaffective et d’évolution vers la démence.

Ce qui caractérisera cette prise en charge sera donc le rôle du savoir (et du savoir faire) psychologique dans la pratique médicale, dans l’organisation des aides, et dans la structuration même de toute institution douée d’une vocation gérontologique.

Notre réflexion propose à partir d’une réflexion étayée sur une pratique clinique d’une quinzaine d’années :

1) d’exposer les raisons d’être d’une approche dite psychogériatrique, c’est-à-dire dans laquelle pourra être reconnue la dimension déterminante de ce qui est éprouvé par les intéressés et, dans laquelle le savoir psychologique aura pour fonction de réguler les pratiques médicales et sociales.

2) de faire le point sur les hypothèses, les connaissances, les idées et les réalisations les plus actuelles en matière de prise en charge relationnelle de la dépendance et de la démence sénile, en s’appuyant sur le postulat qu’il persiste une vie psychoaffective (notamment inconsciente) très active chez les patients réputés déments, ce qui alimente une recherche concernant la communication avec eux et autour d’eux et, concernant un apport méthodologique et thérapeutique inspiré de la conduite des psychothérapies ;

3) de parvenir à une étude critique du concept même de démence sénile, entité pathologique qui mérite aussi d’être abordée comme un mode de réaction et d’adaptation du fonctionnement psychique, face à un ensemble de contraintes autant d’ordre biologique que psychologique et relationnel) pour aboutir à une forme de présentation "déficitaire" responsable d’une dynamique de "hors jeu" relationnel, dont la mécanique fait qu’elle est pratiquement sans retour.

2. Enjeux de la gériatrie et de la psychogériatrie

2.1 De la souffrance des soignants

Qui est impliqué :

  • pour remplir une tâche précise, doivent assumer quotidiennement de dire "non" à 20 demandes pathétiques, alimentant ainsi confusément une image négative d’eux-mêmes,
  • doivent renoncer à l’idée de guérir pour se contenter de soulager,
  • confrontés au vieillard déchu, devront, quel que soit leur dépit, s’interdire toute tendance agressive consciente, sans disposer d’autres remparts à leur agressivité que les valeurs qu’ils auront intériorisées psychiquement (ce qui les renvoie à leurs conflits névrotiques intimes et à l’anxiogénèse qui s’y associe) ;
  • inclus dans un ménage à trois avec la mort, où l’on ne dispose jamais de façon distincte d’un temps pour la vie, d’un temps pour la mort, et d’un temps pour le deuil, devront recourir à des moyens de défense psychologique de fortune" ;
  • face à l’agonie du patient, en difficulté pour identifier leur propre souffrance, risquent de mal identifier celle de l’intéressé;
  • aussi pourraient tirer meilleur parti des données cliniques constituées par ce qu’ils observent et ce qu’ils éprouvent, s’ils disposaient de temps et de méthodes parfaitement cadrées permettant d’analyser de façon rigoureuse un matériel d’observation aussi précieux, ce qui leur permettrait de bonifier leur action, et d’éprouver des satisfactions professionnelles à la hauteur de la gravité des situations auxquelles ils sont confrontés.
2.2 De l’angoisse des personnes âgées et de leur vie en établissement:

Avec une analyse des raisons de tous ordres, qui conduisent une personne âgée à entrer en établissement, les plus impérieuses, même si elles sont les plus discrètes, étant généralement d’ordre psychologique.

Ce qui conduit à s’interroger sur l’adéquation des institutions gérontologiques à leur objet, dès lors que leur clientèle, au-delà de la recherche du gîte, du couvert, et des soins, a essentiellement besoin qu’on prenne en compte un sourd, mais profond, vécu d’abandon, ce qui signifie certes de savoir identifier l’angoisse derrière ses masques les plus subtils, mais aussi de se donner les moyens de la prendre en charge.

Cela sera déterminant :

  • de la taille même des groupes unitaires de prise en charge,
  • du cadre architectural (avec une série de pièges et d’erreurs à éviter),
  • du mode d’organisation des soins qui doivent permettre un étayage psychoaffectif permanent,
  • de la régulation même du fonctionnement institutionnel avec des procédures spécifiques d’organisation du cadre de vie et de gestion des choix.
2.3 Des alternatives au système dit du "long séjour gériatrique" :

Avec un plaidoyer :

  • pour une pratique intégrée (médicale, sociale et psychologique) dans le cadre d’un secteur gérontologique s’inspirant des aspects dynamiques du secteur psychiatrique, destiné à prendre en charge les situations de crise et à promouvoir la mise en place de relais à son action, dans l’environnement social naturel de sa clientèle ; et cela pour permettre le développement de systèmes de soins gradués (assurés par une même équipe) allant du soutien à domicile, à des programmes incluant des temps d’hospitalisation complète ou partielle, l’hôpital remplissant essentiellement un rôle de soutien logistique ;
  • pour la promotion de la recherche en matière institutionnelle, qu’il s’agisse tant de dégager de nouveaux modèles d’institution, que de mieux connaître et gérer les phénomènes humains relatifs à la vie en collectivité. Ce faisant le modèle des établissements éclatés est proposé à la réflexion du lecteur ;
  • pour une évolution de l’état d’esprit des professionnels (mais aussi du législateur) pour que l’on cesse d’envisager l’évolution vers la dépendance comme une pente inéluctable concernant tous les sujets âgés, alors qu’il peut exister d’authentiques alternatives à cette évolution ; ce qui suppose, en corollaire, le développement d’actions de formation gérontologique "approfondie" dans différentes spécialités, y compris pour promouvoir la formation de personnels hôteliers spécialisés dans l’aide aux personnes âgées dépendantes ;
  • pour la protection juridique, autant des personnes âgées dépendantes que des acteurs du maintien à domicile qui évoluent dans un vide juridique, à l’origine de « situations délicates » qui sont évoquées.
2.4 D’un exemple de redéploiement hospitalier :
  • l’histoire d’un redéploiement de moyens dans le cadre de l’hôpital Saint Jean de Dieu de Lyon, qui à partir d’une soixantaine de lits gérontopsychiatriques sous-équipés, a permis de créer un dispositif de soins gradués comportant :
    • un service de soins infirmiers à domicile médicopsychologiques,
    • un hôpital de jour psychogériatrique,
    • une unité d’hospitalisation comportant une sous unité de sociothérapie et de préparation à la sortie,
    • un réseau d’appartements collectifs pour personnes âgées sur-dépendantes.

La stratégie de changements utilisés, les étapes et les difficultés de cette entreprise sont exposées, ainsi que le concept de : cadre institutionnel sans mûr aboutissement de cette évolution - ce cadre étant défini par ses objectifs, ses moyens, ses modalités d’intervention et les procédures de défense de son intégrité qui sont présentées, sans omettre, là encore, d’évoquer les difficultés soulevées par le fonctionnement d’un outil de soin de cette complexité.

2.5 La question générale du maintien à domicile psychogériatrique :
  • Établir un panorama des questions à résoudre illustrées par l’histoire de trois prises en charge ;
  • Évoquer la spécificité du maintien à domicile des personnes réputées démentes séniles (notamment vivant seules) véritable travail de contention et de gestion des peurs de tous ordres, peurs du patient et peurs de l’entourage. Ce qui conduit le psychiatre à analyser non seulement le discours manifeste, mais aussi le discours latent, ce qui l’amène également à prendre en compte l’expression comportementale du patient, et ce qu’il y a autour de lui d’aspects de mise en scène de sa problématique psychoaffective profonde, de la conflictualité, et de l’ambivalence familiale, données avec lesquelles il faut obligatoirement compter.

Cela pose la question des visées, mais aussi des limites du maintien à domicile des personnes âgées réputées démentes, avec un débat : sur le désir exprimé du patient, sur la question du consentement, et sur celle des risques acceptables.

L’attitude, préconisée ici, on le verra, relève sur ces points, autant de la méthode expérimentale que de l’empirisme clinique.

En la matière, l’apport des thérapies familiales systémiques permet de dépasser un certain nombre de contradictions apparentes entre les intérêts des uns et des autres, sans avoir à sacrifier personne, ce qui a permis d’obtenir des résultats statistiques, brièvement exposés, qui mettent en évidence que la psychiatrie de l’âgé (y compris dément) peut parvenir à des résultats, concernant le maintien à domicile, comparable à celle de l’adulte jeune.

3. la prise en charge relationnelle des personnes âgées dépendantes

3.1 Les bases mêmes du soin psychogériatrique :

Avec ce fil directeur du soin que représente l’obligation d’aider le patient à recouvrer une bonne image de lui (le travail de renarcissisation) ;

  • l’approche en termes de transitionnalité, entre celui qui souffre, celui qui présente des symptômes, et le demandeur d’aide, qui en gériatrie sont rarement une seule et même personne, mais aussi à propos de la fonction particulière (fonction transitionnelle) que remplit le vieillard dément entre le monde des vivants et celui des morts, ce qui lui confère une place à part dans la famille, comme s’il était entré vivant dans l’Histoire, statufié et incapable d’y participer autrement qu’à travers ce qui se joue à son sujet.
  • les difficultés du processus de prise en charge qui devra respecter l’équilibre familial (et notamment les mécanismes de deuil en cours) et accepter les bénéfices secondaires que la situation recèle au terme d’une forme de consensus mystificatoire) pour faire comme si l’intéressé ne participait réellement en rien à la situation, alors que le thérapeute aura en tête que les symptômes démentiels permettent au malade, tout autant qu’ils lui imposent, de faire : comme si, ce qui n’est pas la même chose et qui permet au vieillard concerné de vivre sans devoir prendre les risques d’une implication au-dessus de ses possibilités.

Cela, bien entendu, pose la question du soin, en tant qu’ouverture à quels changements possibles pour le dément, et plus généralement pour le dépendant. Faudra-t-il le réinsérer, et comment, dans le monde :

  • de la pensée,
  • de la parole,
  • du désir,
  • du temps,
  • de la responsabilité

à travers la reconnaissance et le maintien de formes de communication, quels que soient le type et le degré des handicaps psychiques observés.

3.2 La question de la communication avec les patients réputés déments séniles :

Un rappel théorique sur les notions de communication digitale et analogique, permet d’apprécier comment nos patients communiquent avec leur entourage. C’est-à-dire que les modes de compréhension auxquels ils ont recours, pour être de type global, n’en semblent pas moins performants, alors qu’ils s’expriment sur un mode analogique, au moyen notamment d’un véritable langage comportemental pour mettre en scène leurs préoccupations. Ce faisant, ce langage recèle des lapsus, mais aussi des contradictions inhérentes à la problématique même des intéressés.

Une chose semble sûre, à défaut de se présenter comme un être de mots, le dément se révèle par excellence comme un être intuitif et affectif (doué même, sur ce plan, d’étonnantes capacités mnésiques).

Un exemple de dialogue permettra de voir comment le télescopage des évocations peut être pris en charge.

La technique générale d’entretien avec les déments séniles fait l’objet d’un exposé avec ses règles fondamentales :

  • s’appliquer à dégager du sens, et à admettre pour plausible ce que l’interlocuteur tente d’exprimer ;
  • manier la connotation positive,
  • maintenir des "feed-back" de qualité,
  • prêter des mots,
  • recourir si besoin à la métacommunication,
  • considérer qu’il n’y a pas de sujet tabou ;
  • préserver le caractère privé du dialogue (avec notamment : ni entrées ni sorties en cours d’entretien, et respect d’une forme de confidentialité).

Les thèmes privilégiés de nos patients s’avèrent alors être : l’enfance, les parents, mais encore et toujours... la mort (directement ou indirectement évoquée).

Ce dialogue a ses limites et des aspects aléatoires qui sont également abordés.

3.3 Les stratégies générales d’autonomisation :

Une telle question suppose une définition rigoureuse des concepts de dépendance et d’autonomie (abordée comme niveau de maîtrise de sa dépendance) sur les plans physiques, instrumentaux et psychoaffectifs, qu’il importe de ne pas confondre.

La dépendance psychoaffective semble déterminante, car si elle peut résulter des autres formes de dépendance, elle est aussi de nature à les alimenter dans le cadre d’engrenages relationnels recelant des transferts de responsabilité qui dépossèdent l’intéressé de ses choix.

Une réelle politique d’autonomisation suppose donc de proposer, au lieu d’exiger (en ayant recours s’il le faut au ton interrogatif) c’est-à-dire encore de renoncer à la sacro-sainte stimulation, sauf à vouloir stimuler l’intérêt, l’attention et le désir.

En effet le risque est grand, avec les attitudes invigoratives, de sélectionner une population de gens soumis, et là où l’on souhaiterait développer l’autonomie, on risque fort de se heurter à de puissants mécanismes de résistance passive que l’on a soi-même engendrés au terme d’une politique volontariste, par définition maladroite, parce qu’elle méconnaît les règles psychologiques les plus élémentaires en matière de motivation.

Cela pose la question des instruments d’évaluation de l’autonomie. Le recours à une grille constituant toujours une façon de modifier, dans un sens particulier, l’intérêt et l’attitude des intervenants, il convient d’être attentif à ce que la grille retenue ne véhicule pas de facteurs de dérision, mais aussi ne pervertisse pas la notion même d’autonomie, par exemple : en cherchant à l’évaluer à travers les performances obtenues, là où il faudrait caractériser un mécanisme, tel que par exemple l’exercice de choix et/ou d’une autorité par le patient.

Au terme d’un tour d’horizon des germes de surinvalidation véhiculés par le système, et l’idéologie gérontologique actuelle, un exemple de grille destinée à promouvoir la proposition de choix simples est présenté pour illustrer ces propos.

3.4 La prise en charge des troubles du comportement :

Les causes de ces troubles sont abordées successivement :

  • au plan individuel avec une revue des facteurs prédisposants, tant médicaux que psychologiques ;
  • au plan du contexte relationnel (et notamment institutionnel) avec une analyse des facteurs circonstanciels, mais aussi structurels (tensions inhérentes aux différents cas possibles de dysfonctionnements institutionnels).

Les types possibles de rapport à la loi dans le contexte concerné font l’objet d’un développement, notamment à propos des différentes distorsions possibles entre une règle énoncée et la règle effectivement appliquée.

Sur ce schéma, la réponse clinique passe donc :

  1. par la thérapie individuelle : prise en charge de type psychothérapique, mais aussi chimiothérapique, ce qui amène à un certain nombre de commentaires, et de conseils pharmacologiques ;
  2. par l’action sur le contexte institutionnel, contexte abordé avec une méthodologie inspirée de la conduite des psychothérapies de groupe, ce qui suppose également le développement de remarques sur la notion même de "cadre thérapeutique" et sur la fonction de garant de ce cadre qui échoit solidairement aux soignants.
3.5 La psychothérapie dans la prise en charge des pathologies dites déficitaires :

Dans la pratique de l’auteur, elle repose sur une approche du vieillissement, du déficit et de la démence les reliant à leur environnement humain.

Cette approche se fonde sur le fonctionnement de plusieurs champs de nécessités :

  • celles de l’espèce, qui impliquent que les générations anciennes disparaissent en toute logique, avant les suivantes,
  • celles de la famille, en partie superposables aux précédentes, mais dans le cadre d’un équivalent de névrose collective où se mêlent des sentiments contradictoires.

Tout semble se passer comme si, du fond de lui, le vieillard était soumis à des mouvements inconscients de conformation aux attentes implicites de ses groupes d’appartenance que sont la famille, et l’espèce (le contraire constituerait un déni d’appartenance). Ce faisant il est inclus, malgré lui, dans des "scénarios" relationnels de départ, alors que du fond de lui son instinct de conservation le pousse à vivre.

Dans un tel contexte, réussir sa sortie (de la vie) en termes psychologiques et relationnels, n’est pas une mince affaire.

La démence (quels que soient les moyens pour y parvenir) peut constituer une façon de conjuguer les contraires pour sortir sans mourir, en reprenant éventuellement la place laissée vacante par un précédent sortant (sans qu’une épidémie soit nécessaire). Il est logique, on s’en doute, dans une telle dynamique que l’intéressé se débatte avec lui-même, et avec autrui, avant de se satisfaire de ce rôle.

La psychothérapie pourra avoir un volet préventif, et, un volet d’accompagnement et de soutien psychologique, en soulignant à ce propos la place de la question de la mort dans la vie psychique des déments, et le type particulier de rapports qu’ils entretiennent avec la réalité.

La suite du chapitre concerne une revue des thérapies: individuelles, groupales, et familiales pratiquées, leurs indications et les "leviers" psychologiques qu’elles tentent de mobiliser, avec les modalités propres à la prise en charge des déments séniles.

4. Étude critique du concept de démence sénile.

4.1 La présentation déficitaire 

Il propose une façon d’aborder la question de la démence, non pas comme : "un état" (peut-on savoir ce que sont réellement les autres ?) mais comme une forme de représentation de soi aux autres, ce qui conduit à tenter de redéfinir ce qui est observé, c’est-à-dire :

  • des symptômes psychiatriques, avec leurs particularités liées à l’âge (masque sénile de ces signes) ;
  • une forme d’incompétence correspondant à une absence de maîtrise (comme la commande volontaire) de facultés acquises par apprentissage, sans qu’on soit autorisé à parler de pertes dans la mesure où l’on observe des résurgences d’usage et une dissociation entre un très mauvais niveau de performances volontaires et un niveau variable de performances concernant les activités automatiques.

Ce que nous ressentons, mérite en la matière, d’être pris en compte (comme nous étant suggéré) et il convient d’observer le risque de sceller un pacte relationnel implicite avec l’intéressé pour faire comme s’il était vraiment mort à la vie de relation alors qu’il y a tout lieu de croire (c’est notre hypothèse de base) que persiste chez lui une vie psychique inconsciente, active, et que s’il se présente "comme mort", cela est à prendre en compte présentation symptomatique, véritable résultante contraintes inhérentes au fonctionnement de l’économie psychique du sujet et de l’économie relationnelle propre au milieu dans lequel il évolue.

Abordée en termes de production, d’interface, la démence constitue un mode de participation relationnelle à laquelle on peut reconnaître une valeur et une fonction, et dont on peut tenter d’analyser les leviers : leviers profonds relationnels et psychologiques, et leviers intermédiaires très probablement biologiques.

Ce recadrage dans la façon d’aborder la question, qui restitue à l’intéressé sa qualité de participant, et même d’interlocuteur, nous semble extrêmement prometteur autant au plan des pratiques relationnelles que concernant l’ensemble des pistes de recherche.

4.2 La démence sénile : diagnostic réactionnel ? Présentation réactionnelle ? 

Pour préciser notre pensée, il nous a semblé important de démontrer et de souligner l’erreur méthodologique (et même le paradoxe) qu’il y avait à inclure la notion d’incurabilité dans la caractérisation d’une pathologie.

L’exemple de la schizophrénie, permet à ce propos, d’illustrer comment la façon d’aborder une question, successivement en termes psychométriques (la démence précoce) puis en termes de dysfonctionnement mental et ultérieurement en termes de pathologie de la communication, a pu faire évoluer, la représentation des choses, le statut des intéressés, et les possibilités thérapeutiques.

Le schéma proposé concernant l’approche des démences séniles est du même ordre, il doit, ce faisant, prendre en compte :

  • les particularités de la relation au vieillard, dans laquelle on s’adresse trop à un être idéal, virtuel, disqualifiant le sujet présent, qui peut se sentir transparent (et réciproquement),
  • les particularités des symptômes psychiatriques qui, rappelons-le, peuvent dans tous les domaines prendre un masque déficitaire, avec le risque de perte d’emploi d’une faculté, par non usage ;
  • l’intrication, et l’interaction (pratiquement obligatoires) des symptômes déficitaires et psychiatriques qui se renforcent mutuellement.

Cela conduit a évoqué l’absence très probable d’unicité des causes de déficit, et, à développer un schéma pour présenter les différentes boucles d’interactions, imaginables, entre facteurs relationnels et présentation déficitaire avec les relais psychoaffectifs et neurobiologiques possibles.

Un tel schéma a pour objet de mettre en évidence, autant les éventuels engrenages invalidants que les voies thérapeutiques théoriquement envisageables.

4.3 L’évolution des conceptions concernant l’étude des démences séniles

Pour ce faire il développe la notion même de "modèles" et de modélisation des phénomènes (y compris psychologiques) ;

Concernant les démences séniles, il convient à ce propos de rappeler que si elles sont qualifiées de démences, c’est par analogie avec les maladies neurologiques du même nom auxquelles elles ressemblent, mais que la relation entre les symptômes et les éventuelles lésions observées n’est pas établie, à ce jour, dans leur cas (la lésion est-elle cause ? conséquence ? facteur favorisant ? ou simplement associée ? à la maladie...).

Les différents types de modèles proposant une base explicative des démences séniles sont évoqués :

  • modèles lésionnels sur le schéma de l’hémiplégie (perte cellulaire, lésions vasculaires, micro lésions neurodégénératives...),
  • modèles encéphaliques sur le schéma de la neurosyphilis (virus, action du zinc ou de l’aluminium, modèles immunitaires...),
  • modèles neuro-endocriniens sur le schéma de maladie de Parkinson (déficits en neuromédiateurs...),
  • modèles génétiques, qui ne constituent en réalité qu’un niveau d’approche différent de l’ensemble des hypothèses déjà envisagées, autant que de celles qui vont suivre (avec la question des prédispositions, et de l’expression des gènes à partir de facteurs d’environnement néonataux ou ultérieurs) ;
  • modèles psychodynamiques, qui : pour les modèles psychosomatiques peuvent se recouper avec les hypothèses lésionnelles (et génétiques) et qui sont compatibles avec les modèles neuroendocriniens, même pour les théories purement fonctionnelles, faisant par exemple appel à la sidération des facultés.

Les préférences de l’auteur vont en direction des modèles économiques plurifactoriels qui reposent sur le concept, déjà évoqués, d’économie psychique incluse dans une économie relationnelle avec laquelle elle interagit. La rupture symptomatique, responsable de la présentation déficitaire, est alors assimilable à un fonctionnement mental de secours relevant d’un processus actif, permettant d’obtenir la mise hors compétition du sujet.

Ce schéma s’inspire d’une représentation du fonctionnement cérébral, calqué sur celui d’une entreprise, ou d’une société vivante (essaim d’abeilles, fourmilière).

4.4 L’articulation envisageable entre : affectivité, déficit et lésions cérébrales

Le sujet est introduit par des rappels cliniques illustrant l’évolution habituelle du mal démentiel, et qui pose la question de l’articulation affectivité/déficit.

Ensuite est abordée la difficulté qu’il y a à formuler une représentation de la liaison neuropsychique, le neurologique comme le psychologique appliquant en général réciproquement l’un à l’autre le concept de "boîte noire" ce qui pose à propos de l’approche des phénomènes pathologiques psychocomportementaux la question de la limite de validité opératoire des théories et des représentations dont nous disposons. A ce propos, on souligne l’intérêt, et on développe, la représentation du cerveau, propre à l’auteur, considéré comme une population de cellules, véritable société vivante ayant une action finalisée au regard d’elle-même et dans un environnement donné.

Si la fonction du cerveau est de pratiquer des opérations de traitement d’informations (selon des règles décryptées par la psychologie) le lieu, le support, l’inscription de ces informations est biologique, tout autant que les artifices matériels qui permettent que s’opère ce traitement (cf. : l’exemple de la règle à calcul qui est proposé).

A partir de là, il est envisageable, par exemple : d’intégrer la part possible du métabolisme émotionnel dans la constitution du déficit, mais aussi d’évoquer le rapport affectivité/déficit/lésion, avec des raisonnements plaçant aussi bien la lésion dans l’ordre des causes que, comme on le verra, dans celui des conséquences.

La question d’une part, plus ou moins importante de psychogenèse des syndromes démentiels ne peut en effet absolument pas être éludée, que ce soit en référence : au travail psychique de deuil, à la problématique narcissique du vieillissement, ou à la question de l’angoisse de mort, dont le pouvoir déstabilisateur ne doit pas être négligé.

Tout est affaire d’optique, et de vocabulaire, on est aussi bien en droit de parler de conséquences, de compromis, de combinaisons, ou simplement de constater des corrélations et un équilibre remplissant une fonction, que l’on est en droit de croire les phénomènes observés : finalisés ou fortuits. Les phénomènes sont les mêmes, mais le regard, et les développements intellectuels qui s’ensuivent ouvriront ou fermeront des pistes de recherche, et d’éventuelles voies thérapeutiques, comme autant de portes.

4.5 Dépression, perte de mémoire et compromis démentiel 

Il se propose, à partir de l’exemple de la dépression, modèle psychopathologique peut-être le mieux connu, de tirer des enseignements utiles dans l’approche des démences.

Le premier enseignement de la dépression est d’ordre général, en ce sens que la dépression illustre, à son propos, la complémentarité des approches : psychométriques, psychodynamiques, phénoménologiques, relationnelles, neuroendocriniennes... avec les limites de leur raison d’être.

Le second enseignement important de la dépression, est qu’en réponse à des agressions de différents ordres (par exemple : biologiques, relationnelles, toxiques...) l’organisme peut répondre de façon aspécifique par un même mode de réaction biopsychocomportemental (la dépression dans le cas présent).

Qui plus est, la dépression du sujet âgé va nous servir de guide pour proposer un exemple d’approche relationnelle et d’approche psychologique d’un phénomène comportemental.

On verra que ce qui a été dit et fait à propos de la dépression peut servir de canevas :

  1. pour aborder les défauts de mémoire (sans pour autant s’autoriser à penser que leur survenue serait prédicatrice de démence) ;
  2. pour aborder les phénomènes démentiels, ceux-ci, on le sait, pouvant survenir dans différents contextes :
    • pathologie vasculaire,
    • pathologie psychiatrique (psychose, dépression...),
    • pathologies neurologiques caractérisées (tumeurs, hydrocéphalies, encéphalites...),
    • pathologies microlésionnelles neurodégénératives (plaques séniles, neurofibrilles...)

    sans être intégralement superposables à aucun de ces cadres pathologiques.

Une observation conduite sur le modèle employé à propos de la dépression se révèle riche d’enseignement concernant les démences :

1) au plan de la clinique relationnelle :

Avec la mise en évidence de particularités dans la relation avec les déments (abordés individuellement ou en groupe). Il s’agit de mécanismes de disqualification, d’invalidation du sens, de neutralisation du contenu, d’évacuation de l’esprit de tout projet et de toute proposition, visant à impliquer si peut que ce soit l’intéressé, mécanismes si constamment retrouvés qu’on est en droit de les considérer comme pathognomoniques (au plan transactionnel) de la démence ;

2) concernant la psychologie même des intéressés :

Aussi riche et caractéristique que mal connue avec l’investissement défensif de soi, dans l’esprit de vivre pour vivre, quitte à faire le mort, avec une absence de hiérarchisation des investissements (ambivalence absolue) absence d’investissements objectaux, phobie d’implication, extrême vulnérabilité narcissique ; l’intéressé exprimant le sentiment d’avoir la pensée vide (au point qu’on se demande si l’on n’est pas en présence d’une sorte de phobie de penser) avec en contrepoint une expression comportementale inconsciente extrêmement riche, sur le mode du retour du refoulé .

Un raisonnement récurent conduit à proposer concernant le fonctionnement mental des déments une forme de parasitage ou de neutralisation du travail psychique par "non validation" ou invalidation des pensées émergentes, incapables de devenir elles-mêmes inductrices de pensée et d’une implication mentale soutenue. Seul le travail de l’interlocuteur semble à même de soutenir temporairement une forme ténue d’activité mentale consciente (mise en mots). Ce qui pose la question du support biologique d’un tel mécanisme, que l’on est tenté d’assimiler à celui d’un disjoncteur dont la fonction serait de réaliser une forme de compromis adaptatif : "le compromis démentiel" compromis lié à une "bascule" (une rupture ? une subversion ?) du fonctionnement psychique survenant dans un certain nombre de contextes pathologiques, organiques ou fonctionnels, ce qui conduirait à une modification du fonctionnement psychocomportemental, modification dont les cofacteurs sont connus, mais dont la mécanique intime reste à identifier.

Une telle vision des choses peut expliquer que les tentatives de recharge en neuromédiateurs défaillants n’opèrent que de vagues réinductions, car le mécanisme de rupture en cause se situerait en amont des déficits en neuromédiateurs observés, et la recharge ne ferait que tenter de compenser les effets partiels d’une modification générale du fonctionnement psychique, concernant notamment l’articulation de la vie mentale inconsciente et de la pensée consciente.

On atteint là, et on dépasse même, la limite d’application du modèle de la dépression à l’étude des démences, la similitude reposant essentiellement sur la notion de réaction aspécifique (sur le modèle du stress ou de la fièvre).

5. Conclusion

La conclusion vise à rappeler que l’introduction d’une éventuelle chimiothérapie spécifique des démences ne dispensera pas, de prendre en charge les difficultés psychiques des patients, pas plus que de résoudre les questions inhérentes à leur statut social et aux mécanismes de deuil partiel qui se mettent en place dans leur entourage

Cela plaide en faveur :

1) d’une politique, calquée sur les programmes de recherche cancérologique, visant à progresser pied à pied dans tous les domaines de la prise en charge des démences, sans attendre qu’une éventuelle révolution chimiothérapique vienne tout résoudre du jour au lendemain.

2) de l’avenir de la psychogériatrie, car d’éventuelles chimiothérapies antidémentielles ne pourront pas être mises entre toutes les mains, leur maniement exigeant des stratégies tenant compte des paramètres psychologiques individuels et familiaux.

Ce qui conduit à penser que les progrès de la biologie, loin de faire sortir la prise en charge des démences du champ de la psychogériatrie, vont au contraire lui confirmer une place déterminante.

Professeur Louis Ploton
18-03-2004

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