VIEILLISSEMENT ET CONTEXTES DE RISQUE DE MALTRAITANCE

Par Alain DYAN, Gériatre, médecin généraliste, attaché au Département de Psychogériatrie, Centre Hospitalier des Pyrénées, Pau, France

Introduction

Le vieillissement atteint tous les types de patients et, avec le vieillissement, apparaissent un certain nombre de handicaps. Ces handicaps induisent de la dépendance et la dépendance peut créer la maltraitance.

Mon propos sera donc le vieillissement somatique dans le cadre des risques de la maltraitance.

1) Vieillissement physiologique et vulnérabilité

Il y a plusieurs déficits. D’abord la sarcopénie, c’est-à-dire la diminution de la masse musculaire inhérente à toute personne âgée et qui bien entendu induit une diminution de la force musculaire. À ce déficit s’ajoutent les troubles de l’équilibre causés par le fait que le centre de gravité d’une personne âgée qui se lève se situe souvent à sept degrés en arrière. De plus, les sens de la personne âgée sont modifiés : diminution de l’ouïe, diminution de la vision, diminution du toucher qui placent la personne âgée dans un environnement réduit et exposé. Notons finalement les troubles de l’alimentation qui induisent les pertes de poids -l’hypoprotidémie- et qui favorisent la diminution de la masse musculaire, la perte de l’appétit, etc .

Ces différents déficits exposent au risque de la maltraitance car ils induisent une baisse des capacités de défense (risque d’agression dans le cadre de la délinquance de la vue, accidents sur la voie publique suite à des chutes imprévisibles). On peut imaginer qu’une personne de grand âge, malgré un vieillissement réussi, est en grand danger de survie si on lui fait prendre le métro parisien aux heures de pointe !

Critère tout personnel, le vieillissement incommodant  se rattache au vieillissement physiologique mais par ses caractéristiques, il gêne la relation de la personne âgée avec les aidants.

a) L’incontinence urinaire et fécale

Notre éducation nous apprend très tôt à contrôler nos sphincters et nous répercutons ce message toute notre vie à nos enfants et petits-enfants. Cela reste le critère principal d’entrée en maternelle pour nos tout-petits.

En anatomie comparée, vieille discipline aujourd’hui disparue de l’enseignement médical, on apprenait que le contrôle sphinctérien n’est pas inné et que cette évolution anatomique (notamment neurologique) s’est lentement développée par le besoin social. Dans le monde animal, seul l’homme a un contrôle permanent de ce système à condition de maintenir une éducation dont la personne âgée en est un vecteur principal. Il s’agit donc pour elle d’une dépendance douloureuse, et d’autant plus lorsqu’elle devra être gérée par un tiers.

Ce soin pose un problème autant aux soignants qu’aux dépendants. Les soignants témoignent souvent de la difficulté de s’occuper des fesses d’une autre personne, surtout dans les familles plus habituées à accomplir ces gestes vers les petits-enfants que vers leurs parents. De son côté, la personne âgée dépendante vit cette expérience comme une perte de sa dignité : confier son corps vieilli à autrui est vécu comme une « défaite ».

b) Les troubles buccaux et perte de la dentition

La personne âgée doit aussi accepter de porter un dentier, ce qui n’est pas toujours facile lorsqu’elle est amaigrie. La salivation se modifie, notamment par les thérapeutiques (somnifères, tranquillisants, neuroleptiques qui soit augmentent, provoquent une salivation exacerbée mais aussi une sécheresse de bouche), ce qui provoque des langues rôties, des mycoses buccales et une moins bonne absorption des aliments.

c) Les tremblements intentionnels

Nous n’évoquerons pas ici les tremblements parkinsoniens. Ils gênent énormément la vie quotidienne notamment pour l’exécution d’un certain nombre de petites tâches et provoquent un lent repli sur soi dans le grand âge.

d) L’odeur de la sénilité

À ma connaissance, la littérature ne fait pas état de ce critère, mais il est évoqué par un certain nombre d’aidants. Ils parlent «d’une odeur particulière» liée à l’âge. Ce point serait à analyser car il est peut-être un élément de rejet.

2) Risques et caractéristiques du vieillissement

a) La polypathologie

C’est une caractéristique essentielle du vieillissement : c’est parce que nous vieillissons que nous allons être concernés par une multitude de pathologies qui vont induire une dépendance.

J’évoquerai d’abord, comme un vieillissement physiologique, les phénomènes de seuil, c’est-à-dire le fait que chaque organe a vieilli tout au long de la vie d’une personne âgée et atteint à un moment donné un seuil de résistance minimale qui, lorsqu’il est dépassé, va provoquer une défaillance de l’organe. Chez une personne jeune qui possède un organe défaillant, les autres organes peuvent entrer en jeu pour compenser cette défaillance. Avec le vieillissement, l’ensemble des organes ayant atteint leur seuil le plus bas, la compensation se fait mal ou se fait difficilement et les handicaps vont s’accentuer ou s’aggraver.

La polypathologie comprend les pathologies cardiaques notamment l’insuffisance cardiaque qui diminue le périmètre de marge, provoque un essoufflement (même au repos) et gêne considérablement la vie quotidienne des personnes âgées. Elle comprend aussi les infections, souvent de caractère très sévère. En effet, il est reconnu que la personne âgée est une personne à risque et que l’infection prend souvent un caractère très invalidant. Il y a aussi les pathologies digestives, notamment la constipation qui est un problème majeur du traitement des personnes âgées, les cancers multiples et nombreux avec une évolution supérieure chez la personne âgée, les maladies ostéoarticulaires avec l’arthrose très invalidante, très douloureuse, l’ostéoporose qui favorise les fractures notamment vertébrales, les maladies neurologiques, les accidents vasculaires cérébraux avec les hémiplégies qu’elles induisent, les aphasies souvent extrêmement gênantes dans la vie quotidienne, la maladie de Parkinson dont on sait que le cours du vieillissement va induire une diminution de la mobilité et un certain nombre de syndromes confusionnels.

b) La iatrogénie

La polypathologie induit une polymédication et avec polymédication apparaît une autre caractéristique spécifique à la personne âgée : la iatrogénie. On sait que lorsqu’on dépasse trois médicaments dans un essai thérapeutique, les physiologistes ne savent plus trop ce qui se passe à l’intérieur de l’organisme. De plus, les médicaments ont rarement été étudiés au-delà de 75 ans et il est donc très difficile de savoir véritablement ce qui se passe au sein de l’organisme de la personne âgée lorsqu’elle prend les molécules habituelles de la thérapeutique. Les effets secondaires les plus à craindre sont la somnolence, la déshydratation, les chutes, les états confusionnels, les insuffisances rénales bien connues, etc. À cela s’ajoute la nécessité de surveiller la prise des médicaments, qu’ils soient pris de façon accidentelle par des personnes âgées ou donnés de façon malveillante par certains aidants.

Dans la thérapeutique, on doit rajouter les matériels utilisés : les lits, les barrières, les fauteuils roulants, les couches, les vêtements. Tous ces matériels peuvent induirent des effets secondaires qu’il convient de bien connaître et de savoir qu’ils sont souvent des critères de maltraitance. Il est aujourd’hui strictement interdit d’attacher une personne âgée qui est «chuteuse» sans avis médical. On sait aujourd’hui que les barrières des lits aggravent les risques au lieu de protéger la personne âgée. Les accidents liées aux barrières sont très nombreux, notamment parce que les chutes se font d’une hauteur plus importante, les pieds ou les mains pouvant se retrouver accrochés aux barreaux. C’est donc un critère absolu de risques de gravité des chutes.

Les fauteuils roulants, les couches sont non seulement des critères réducteurs au niveau de la personnalité mais aussi utilisés trop rapidement ou trop fréquemment par les établissements. Ils mettent la personne âgée dans un carcan qui fait qu’elle ne marche plus, elle ne cherche plus à aller aux toilettes et qui donc va se laisser aller plus facilement dans la dépendance.

L’uniformisation des vêtements constitue un critère de dépersonnalisation, notamment dans les maisons de retraite et les hôpitaux. Il faut garder en mémoire le vécu de la personne âgée auparavant. Par exemple, un monsieur très âgé de 93 ans qui est en long séjour et qui avait toujours été habillé en costume, cravate, gilet, de façon toujours très élégante, et qui se retrouve malgré une confusion importante à rejeter le survêtement qu’on lui a mis et qu’il tolère très mal. Sa confusion ne peut être qu’aggravée. Dans un cas comme celui-là, le vêtement est adapté à la structure et non au patient !

3) Le vieillissement de l’aidant

a) Le vieillissement du conjoint

Le conjoint, qu’il soit du même âge ou plus âgé, et notamment dans les démences, sera confronté à l’épuisement, à la séparation et à la désadaptation.

L’épuisement - Soucieux de maintenir une vie commune qui conserve les critères affectifs qui ont fait l’histoire du couple, l’aidant tente de maintenir une vie normale ou le plus proche possible de la normale, notamment avec les levers nocturnes répétés de façon à offrir le meilleur confort possible à la personne démente âgée. Il existe aussi des critères d’incompréhension. Il est en effet difficile pour l’aidant, après plus de 40 ans de vie commune, de comprendre que le conjoint a ce syndrome agnosonosique et que les réponses données sont bel et bien liées à la pathologie et non pas à un trouble caractériel ou à une difficulté de compréhension réciproque.

La séparation - Dans le cas de deux personnes très âgées, si l’une d’elles est devenue totalement dépendante, elle va souvent être placée dans un établissement, notamment en raison de l’âge de l’aidant. Dans le cas où les deux personnes doivent être placées, ce ne sera pas toujours au même endroit et la séparation sera alors difficile à supporter. Dans les deux situations, la séparation pose souvent des problèmes de dépression ou de troubles du comportement.

La désadaptation - Notamment dans la démence, la difficulté déjà évoquée de la compréhension de la pathologie, oblige à adapter son affectif à une situation nouvelle qui fait que la personne avec qui vous vivez depuis longtemps ne vous reconnaît plus, ne sait plus qui vous êtes, interprète les choses différemment, voire agresse.

b) Le vieillissement de l’enfant

Lorsqu’une personne âgée est devenue très âgée, son enfant, fille ou garçon, est devenu lui-même une personne âgée. Cette situation est fréquente pour les personnes de plus de 85 ans notamment, et cette femme de 60 ans est devenue ce que l’on a appelé en France la grand-mère pivotale, c’est-à-dire qu’elle s’occupe aussi bien de ses petits-enfants que sa fille lui confie que de sa mère très âgée qui est devenue dépendante.

4) Les signaux d’alerte

Dans le cadre de la maltraitance, nous allons maintenant évoquer quels sont les signaux d’alerte qui permettent à un soignant de repérer ces risques :

La perte de poids : il faut peser les personnes âgées régulièrement car elles ne seront pas toujours capables de vous dire ce qui en est. Ça permet souvent lorsque le poids perdu est supérieur à 5 kilos de repérer un trouble de l’alimentation.

La déshydratation : il faut faire boire les personnes âgées notamment l’été. Ça se repère très facilement en regardant la langue des personnes âgées qui est souvent sèche et qui montre qu’elle sont déshydratées.

Les chutes à répétition et la perte d’autonomie de la marche : elles se repèrent facilement avec les contusions multiples que l’on voit et qui sont à différencier bien sûr des hématomes et des plaies qui, elles, peuvent être tout à fait liées à de la maltraitance.

L’isolement et le repli sur soi : éléments importants à repérer car ils témoignent parfois de la difficulté à exprimer ce que l’on vit.

Les escarres : elles sont inhérentes à l’alitement prolongé des personnes âgées, mais elles peuvent aussi être liées à un manque de soins, notamment en institution. Il faut donc se montrer très vigilant à cet égard.

La somnolence matinale : elle peut être liée à l’abus de somnifères .parfois donnés par l’aidant qui, pour se reposer, augmente la dose de médicaments à prendre le soir.

(Voir aussi : Indicateurs d’abus à domicile et Indicateurs d’abus dans les institutions)

5) Quelles solutions ?

La première exigence est, à mon avis, la formation permanente à la gérontologie. Il y a des critères bien connus dans ce domaine. Ils sont publiés, ils ont été étudiés longuement. Il faut les connaître et les réévaluer constamment.

Il faut aussi favoriser et améliorer les échanges entre les différents acteurs. L’écoute est essentielle dans ce métier. Il faut absolument partager les expériences des autres, partager la connaissance des autres, écouter la personne âgée elle-même et, à partir de là, trouver des solutions qui sont adaptées au patient dont on s’occupe.

Le suivi aussi est essentiel. Il faut sans cesse revoir la méthode, il faut toujours se poser la question de savoir si on ne s’est pas trompé et changer en fonction des résultats, ne pas hésiter à admettre qu’on s’est trompé et appliquer une autre méthode. Pour les situations de crise, il me paraît important d’évoquer l’équipe psychogériatrique ambulatoire (je dis psychogériatrique parce que ça concerne essentiellement les états de démence sachant qu’il y aura aussi des équipes de gériatrie ambulatoire) dont la mission sera d’aider les équipes sur appel du médecin traitant pour évaluer les situations de crise au domicile ou en institution dans un but d’éviter le plus possible les hospitalisations intempestives.

Finalement il est essentiel que les équipes apportent le soutien extrêmement important dont ont besoin les aidants. Avant de juger l’aidant, il faut le comprendre, essayer d’analyser ce qui se passe autour de lui et de comprendre pourquoi la situation est ce qu’elle est, soutenir les équipes soignantes, la gériatrie étant particulièrement un domaine d’épuisement des intervenants). Il faut donc favoriser les temps de dialogue, les temps d’échanges, afin de soutenir les personnes les plus en difficulté et encadrer, toujours dans une bonne compréhension de la gériatrie, l’intervention des équipes.

Conclusion

Je dirai que, même s’il existe des vieillissements réussis, et si 85 % de la population âgée vit à domicile, nous devons rester extrêmement attentifs à bien connaître et repérer le vieillissement pathologique de façon à prévenir les risques de la maltraitance sur les sujets âgés. Cette connaissance gérontologique doit être le fait de tous les acteurs qui interviennent autour de la personne âgée. La recherche est permanente en gérontologie et la remise à niveau essentielle et continuelle. Il s’agit toujours d’un travail d’équipe. Il faut encourager ce travail d’équipe en restant bien attentif à ce que la personne âgée reste au cour de la réflexion. À chaque fois que l’on pourra respecter l’autonomie de la personne âgée, on diminuera le risque de dépendance et conséquemment les coûts occasionnés à l’ensemble de la collectivité.